Al convegno “Pulizia e Sanificazione Sanitaria”, organizzato da Planet Health per conto di IIR, Elena Desenzani, Coordinatore del Comitato Infezioni Ospedaliere Servizio Sanificazione Ambientale, dell’Asst Spedali Civili di Brescia, ha illustrato come combattere la contaminazione da Clostridium Difficile
di Noemi Boggero
Il Presidio Ospedaliero di Montichiari nasce come Ospedale, progettato dall’Arch. Carlo Casati di Milano nel 1968, ed è entrato in funzione nel 1987. Dal 1998 l’Ospedale di Montichiari è un Presidio dell’Azienda Ospedaliera degli Spedali Civili di Brescia. Il Presidio Ospedaliero ha forma leggermente curva (16°) ed è costituito da un monoblocco comprendente nove piani, dei quali sei fuori terra. Le degenze sono ospitate dal primo al sesto piano.
Al piano “zero” sono ubicati i Poliambulatori, la Direzione Medica di Presidio, la Direzione amministrativa, il SITR (Servizio Infermieristico Tecnico). Nella zona del seminterrato trovano posto: il Gruppo Operatorio, il Pronto Soccorso, il Servizio Dialisi, il Servizio di Radiologia, il Laboratorio di Analisi, la Fisioterapia ambulatoriale.
Conta 145 posti letto effettivi (202 accreditati) suddivisi nei vari reparti:
Nel 2015 ci sono stati 4.386 ricoveri totali e 1.055 ricoveri in DH (Day Hospital), di cui 1.780 ricoveri totali in Medicina (Saturazione del 99,68%) e 426 ricoveri totali in Nefrologia (Saturazione del 102,34%). Il personale del Presidio ammonta a 330 unità, suddivisi tra 65 medici, 167 infermieri, 67 personale OTA/OSS e 31 personale tecnico.
Il Comitato Infezioni Ospedaliere
All’interno del Presidio Ospedaliero di Montichiari agisce il Gruppo Operativo CIO (Comitato Infezioni Ospedaliere), costituito da un medico di Direzione Medica di Presidio, un esperto di malattie infettive, un infermiere, un farmacista, un microbiologo, il responsabile SITR, che ha la responsabilità di realizzare gli obiettivi individuati dal CIO Aziendale, ossia:
• Definire le strategie di lotta contro le infezioni
• Verificare l’effettiva applicazione dei programmi di sorveglianza e controllare la loro efficacia
• Curare la formazione culturale e tecnica del personale.
Pertanto, il Gruppo Operativo CIO applica le strategie di prevenzione e controllo delle infezioni atte a:
• Eliminare i serbatoi di infezione
• Prevenire la trasmissione delle infezioni
• Ottimizzare i protocolli assistenziali.
Le precauzioni
Per ridurre il rischio di trasmissione di microrganismi da un serbatoio di infezione a un paziente suscettibile, è necessario interrompere la catena di trasmissione attraverso l’adozione di “Precauzioni
Standard” – come il lavaggio delle mani, l’utilizzo di DPI, lo smaltimento dei rifiuti, le modalità di trasporto dei campioni biologici, il trattamento delle attrezzature per l’assistenza, la sanificazione ambientale, la gestione della biancheria dei letti, e, da ultimo ma non ultimo, l’educazione sanitaria.
Associate alle Precauzioni Standard, si applicano le “Precauzioni basate sulla via di trasmissione”, quando occorra effettuare l’assistenza a pazienti riconosciuti e sospetti di essere infetti da patogeni diffusi attraverso l’aria (nel caso di tubercolosi o influenza), i droplets (nel caso di meningite, polmoniti), il contatto diretto o indiretto (per esempio la diarrea da Clostridium Difficile, la scabbia, l’herpes e varie sindromi gastroenteriche).
Trasmissione da contatto
Il principale meccanismo di trasmissione delle infezioni da contatto, e quindi il veicolo più comune, è costituito dalle mani del personale, la cui igiene viene regolamentata dal CIO, secondo tabelle e schede di osservazione, che prendono in considerazione il quando , in quali circostanze e quante volte gli operatori debbano sottoporsi a questa pratica. In ogni caso, per consentire l’immediata attivazione delle misure di isolamento e l’eventuale indagine epidemiologica, è importante garantire la tempestività della segnalazione della presenza dei microrganismi patogeni.
Nel Presidio Ospedaliero di Montichiari il CIO ha stilato una tabella di microrganismi sentinella da sorvegliare scrupolosamente, attraverso apposite schede di indagine. L’applicazione di questo protocollo ha consentito di monitorare la presenza di Clostridium Difficile nel triennio 2013/2015 nelle UUOO di medicina e nefrologia, dove c’è il maggior numero di pazienti d’età superiore ai 65 anni, immunodepressi, sottoposti a terapie antibiotiche prolungate e affetti da pluripatologie. 17 sono stati i casi di infezione.
Il Clostridium Difficile
Ma che cos’è il Clostridium Difficile? È un bacillo Gram-positivo, anaerobio, sporigeno, largamente diffuso nel suolo, che colonizza circa il 33% degli adulti sani. Alcuni ceppi non producono tossine e non sono patogeni, mentre hanno interesse clinico i ceppi produttori di enterotossina A (enteropatogena) e/o B (citotossica). È considerato il principale agente eziologico delle coliti e delle diarree associate all’utilizzo di antibiotici ed è anche responsabile di eventi epidemici che possono coinvolger numerosi pazienti. Durante la malattia, viene eliminato con le feci un altissimo numero di spore che contaminano l’ambiente e persistono per molte settimane o mesi.
I fattori di rischio
Numerosi sono i fattori di rischio e possono essere correlati all’ospite (per esempio l’età avanzata; la riduzione delle difese immunitarie, anche per terapie farmacologiche; le co-morbosità severe come l’insufficienza renale cronica, la chirurgia del tratto gastro intestinale e biliare; la sopressione protratta dell’acidità gastrica, l’alimentazione con sondino naso-gastrico eccetera). Ci sono anche fattori di rischio correlati all’ospedalizzazione (per esempio la lunga durata della degenza; la terapia antibotica soprattutto se combinata e/o protratta, con antibiotici ad ampio spettro d’azione, come ampicillina, clindamicina, cefalosporine e flurichinoloni; l’inadeguata osservanza delle procedure di isolamento).
Modalità di trasmissione
La fonte principale del Clostridium Difficile è rappresentata dai pazienti sintomatici. La trasmissione della patologia avviene per contatto: particolarmente rilevante è il contatto indiretto, cioè attraverso le mani e i guanti degli operatori.
Per via diretta o indiretta il Clostridium Difficile contamina anche l’ambiente, che diventa la fonte secondaria dell’infezione.
Come comportarsi?
Il Cio del Presidio Ospedaliero di Montichiari ha stilato un protocollo di intervento a fronte del semplice sospetto di malattia da Clostridium Difficile. Protocollo da attivare anche senza attendere il risultato del test del laboratorio di microbiologia.
Il protocollo prevede l’immediata applicazione delle Precauzioni Standard unite alle Precauzioni da contatto.
Si deve procedere, innanzitutto, all’isolamento del paziente, allettandolo in una stanza singola con bagno riservato. Se il paziente è autosufficiente verrà sottoposto, in primo luogo, a educazione sanitaria specifica. In caso contrario gli si forniranno presidi monouso o dedicati/personalizzati.
Isolamento del paziente
Se sono contemporaneamente presenti più pazienti con malattia da Clostridium Difficile, bisognerà creare una coorte in un’unica stanza di degenza. Ovviamente questo provvedimento non potrà essere attuato se i pazienti sono affetti da altre infezioni trasmissibili.
Bisognerà evitare il più possibile movimenti di persone e cose dall’interno all’esterno della stanza di degenza (e viceversa), per ridurre al minimo il possibile trasferimento di microrganismi ad altre persone e all’ambiente. Sarà bene limitare il numero di operatori sanitari che, a ogni turno, accedono alla stanza del paziente e, laddove possibile, sarà opportuno assegnare uno staff dedicato alla loro assistenza.
Bisognerà vietare l’accesso in stanza con i carrelli (siano essi di terapia o di trasporto biancheria), che devono essere posti al di fuori della stanza di degenza.
Questo isolamento, a queste condizioni, deve essere protratto almeno sino a 48 ore dopo l’ultima scarica.
Come evitare la trasmissione
Per evitare la trasmissione, occorrerà collocare, all’esterno
della stanza:
• Soluzione alcolica per antisepsi delle mani
• Confezione guanti
• Copricamici monouso non sterili
• Mascherina chirurgica
All’interno della stanza, invece, occorrerà:
• Allestire il necessario per il lavaggio delle mani con detergente antisettico e asciugatura monouso
• Collocare sfigmomanometro e fonendoscopio dedicati
• Collocare un contenitore per rifiuti speciali
• Collocare padella/pappagallo (se paziente non autosufficiente) dedicati
Inoltre occorrerà che gli operatori sanitari:
• Rimuovano il camice prima di lasciare la stanza e lo gettino nell’apposito contenitore dei rifiuti speciali, ponendo la massima attenzione affinché la divisa non venga a contatto con superfici ambientali potenzialmente contaminate.
• Tolgano i guanti prima di lasciare la stanza del paziente e li gettino nell’apposito contenitore dei rifiuti speciali.
• Eseguano il lavaggio antisettico delle mani
Sarà poi opportuno limitare gli spostamenti e il trasporto del degente dalla stanza ai soli casi assolutamente indispensabili e, nel caso di spostamenti, bisognerà assicurarsi che vengano mantenute le precauzioni volte a prevenire le trasmissioni di microrganismi ad altri degenti e la contaminazione dell’ambiente e delle attrezzature.
Sanificazione ambientale
La decontaminazione ambientale ha un ruolo cardine negli interventi di prevenzione delle infezioni da Clostridium Difficile e va effettuata sia quotidianamente sia alla dimissione del paziente. Per quanto riguarda la sanificazione
quotidiana, occorrerà avvisare l’operatore addetto alla pulizia quotidiana assegnato alla U.O della presenza del paziente isolato, in modo che applichi il protocollo specifico, ossia l’utilizzo di carrello specifico dotato di panni monouso, l’utilizzo di appositi DPI, il lavaggio delle mani.
L’operatore eseguirà la pulizia e la disinfezione quotidiana, ponendo particolare attenzione all’unità di degenza del paziente (letto, spondine del letto, comodino, campanello di chiamata) e alle superfici più frequentemente toccate dal paziente e dal personale di assistenza quali, ad esempio, le maniglie delle porte, gli interruttori, i sostegni per fleboclisi eccetera.
Curerà attentamente l’igiene dei servizi igienici e userà correttamente panni monouso, detergenti e disinfettanti.
Procederà a pulire dalla zona meno sporca a quella più contaminata e smaltirà i panni monouso direttamente nel contenitore rifiuti speciali.
Sanificazione alla dimissione
Dopo 48 ore dalla scomparsa della sintomatologia il paziente potrà uscire dall’isolamento, per cui la stanza di degenza adibita all’isolamento dovrà essere riconvertita in stanza di “degenza non da isolamento” nel minor tempo possibile per garantire la disponibilità del posto letto
Il CIO dovrà essere avvisato della dimissione/uscita dall’isolamento del paziente.
Il personale infermieristico e gli operatori di supporto dell’U.O. procederanno a:
• Indossare i DPI specifici
• Rimuovere la biancheria dei letti secondo un’apposita procedura
• Rimuovere i rifiuti presenti in stanza
• Rimuovere e disinfettare i presidi personalizzati presenti nella stanza.
Inoltre:
• Richiederà formalmente al servizio di sanificazione ambientale/CIO l’autorizzazione a un intervento straordinario di sanificazione ambientale
• Avvertirà la ditta della dimissione/uscita dall’isolamento del paziente
• Programmerà gli interventi di sanificazione che devono essere eseguiti il prima possibile per garantire una nuova disponibilità di posti letto.
Il personale della ditta delle pulizie utilizzerà il carrello specifico dotato di panni monouso e gli appositi DPI ed eseguirà la detersione e la disinfezione degli ambienti e il lavaggio delle mani. Procederà a una detersione approfondita, accompagnata dall’azione meccanica dello sfregamento e dal risciacquo e seguita dalla disinfezione, partendo dall’unità del paziente, per proseguire con la testata del letto, le porte, le maniglie, gli armadietti, le superfici orizzontali/verticali, il bagno.
Al termine delle attività di sanificazione il personale infermieristico:
• Chiuderà la stanza che sarà disponibile all’ingresso di altri pazienti
• Eseguirà la detersione e la disinfezione dei dispositivi individuali del paziente
• Firmerà, dopo verifica, che il protocollo di pulizia sia stato correttamente applicato.
